1مشخصات بیمار 2نوع عارضه دارویی3تاریخ شروع عارضه 4سابقه عارضه دارویی5دارو های مشکوک نام و نام خانوادگی سن وزن جنس مذکر مؤنث مرحله بعد نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده و اقدامات درمانی انجام شده: مرحله قبلمرحله بعد تاریخ شروع عارضه دارویی عارضه چه مدت ادامه یافته است ؟ مرحله قبلمرحله بعد سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار : سابقه بیمار (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی ، بیماریهای فعلی ، اعتیاد و...) آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟ بلی خیر دارو قطع نشده است آیا بعد از تکرار مصرف دارو عارضه مجددا ظاهر شده است؟ بلی خیر سرانجام عارضه دارویی بهبودی عدم بهبودی نقص عضو مرگ سایر موارد آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟ بلی خیر یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده: مرحله قبلمرحله بعد دارو های مشکوک به عارضه: سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه: توضیحات مرحله قبل ارسال
